<양식 1>                                                                        접수번호 : 미기재

노원 청년 팝업스토어 2호점(하계역) 입점 신청서
신청구분		□개인 □팀		업 종				상호명
인적 사항	성 명						생년월일			‘00. 00. 00. (만00세)
	주 소
	휴대전화						Email
최종 학력	학 교 명		전 공				졸업구분			수료일자
							(중퇴/재학/졸업)			00년 0월
경력 사항	근무기간		회사명				직책			담당업무
	00년 0월~00년 0월
※ 경력사항, 자격증, 수상이력, 특허보유 사항은 본인 업종 창업과 관련된 분야만 작성
자격증 수상 이력	자격증/상장		취득일/수상일				급수/훈격			기관
특허 보유	종류				등록번호				등록일
현재 청년 팝업스토어 이외의 청년창업지원사업 참여자 또는 지원예정자 여부
□ 해 당 (시행기관 : 사업명: ) □ 미해당
위의 기재사항에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 지원금 환수 및 손해배상 등의 불이익 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. 2024년 월 일 신청인(팀대표) 성명 (서명 또는 날인) 신청인(팀 원) 성명 (서명 또는 날인) 노원구청장 귀하