<붙임 1. 코디네이터 신청양식>

참고		제1회 휴먼네트워크 멘토링 대회 수상 신청 양식

수행(소속)기관명
주 소	우편번호( - )
신청 및 추천분야	☑ 멘토링 코디네이터
멘토링 대상(수)	멘토( ) 멘티( ) ※ 누적수 입력
응모자 성명		소속부서ㆍ직위
연 락 처	사무실 : 핸드폰 :		홈페이지 : 이메일 :
멘토링 사업(활동) 내용 기술
멘토링 코디네이터 소개 (수행동기, 시기, 장소, 대상, 참여프로그램, 그간 활동 실적, 멘토링 프로그램 운영 경력 등) 프로그램내용 (멘토링 프로그램 내용 및 구성의 우수성, 등) 효과성 (프로그램으로 인한 멘토, 멘티 변화 및 지속성 등) - 기타증빙자료 첨부
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2013년 월 일 작성자 : 직위 ___________ 성명 ______________(인) 기관명 : (직인)